Техника маммопластической операции
Пластическая хирургия. Техника маммопластической операции. Операцию проводят, когда пациентка находится в полусидячем положении. Руки должны располагаться на боковых подставках стола, а ноги согнугы. Бедра стабилизируют эластичными бинтами.
Маркировку заканчивают, когда пациентка уже находится на операционном столе, т. к. полусидячее положение хорошо имитирует птоз. Вместе с тем, верхнюю границу А целесообразно маркировать, когда пациентка находится еще в палате в вертикальном положении, чтобы постараться избежать асимметрии. Для этого указательный палец ставят в CMC, а большой размещают над ареолой. Затем размечают оси каждой железы. Осью железы является линия, на которой будет расположен САК и вертикальный рубец. Железу поднимают руками и оценивают, в каком положении ареола может быть расположена лучше всего. Вертикальную линию размечают на грудной стенке обычно на расстоянии 8 – 10 см от средней линии. То же самое делают с противоположной стороны. Четко контролируется симметрия.
Следующим этапом разметки производится планирование краев вертикальной резекции. Грудь смещают медиально и латерально, но не очень сильно, и грудную ось продлевают вверх.
Техника маммопластической операции. Этапы маммопластики по D. Marchac: А – разметка медиальной границы вертикальной резекции, Б – разметка латеральной границы
Нижнюю горизонтальную линию D – Е определяют путем подтягивания кверху нижней части вертикальных линий. Выбирают наилучшее место новой субмаммарной линии, без значительного натяжения. Это обычно 3 – 4 см от существующей CMC и зависит от размера груди.
От точек D и Е отмечают 4,5 – 6 см также в зависимости от размера груди. Таким образом ограничивают вертикальный шов. Оттуда смещаются на 8 мм кнутри и отмечают точки В и С, тем самым заблаговременно снижают напряжение под ареолой.
Этапы маммопластики по D. Marchac: А – разметка линии D – Е, которая параллельна CMC, а также точек В и С, Б – маркировка верхней границы отслойки по грудной фасции. Железа смещена кверху, и контур ее верхнего края маркирован пунктиром
Периареолярная линия проводится путем сое – динения точек С и В с проходом через точку А. Необходимо создать плавный полукруг. Последняя маркировка – это верхняя граница отслойки по грудной фасции. Железу смещают кверху, верхний ее край становится видимым, и проводят его маркировку.
Затем еще раз проверяют симметрию. Если железы асимметричны, то надо стремиться к тому, чтобы кожные лоскуты были размечены идентично, а зоны резекции были одинакового размера. Окончательно расширить объем резекции можно в конце операции, чтобы исключить чрезмерное натяжение кожи.
Татуировка и инфильтрация. Очень удобно татуировать ключевые точки, чтобы позже их было легче найти. Для этого татуируют точки А, В, С, D, Е, используя иголку 30 G, которая предварительно была опущена в хирургические чернила или метиленовую синь.
Периареолярную область, вертикальные линии, горизонтальную линию и нижнюю часть железы вдоль СМ, а также ретрогляндулярное пространство инфильтрируют небольшим количеством 0,5%-ного раствора лидокаина с адреналином.
Деэпидермизация с помощью маммостата. Чтобы достичь оптимального натяжения кожи периареолярной области, используют маммостат.
Он производит плотное сжатие у основания груди и тем самым освобождает руки ассистента. Его можно применять для МЖ разных размеров.
Затем проводят деэпидермизацию. Очерчивают круг 7,5 см в диаметре вокруг ареолы с помощью скальпеля с лезвием № 10 и затем проводят деэпидермизацию. Нижней ее границей должна быть линия на 2 см ниже ареолы. В случаях птоза и при отсутствии гипертрофии деэпидермизацию продолжают вниз кнутри от вертикальных линий.
Диссекция железы и ее резекция. С нижней горизонтальной линии D – Е мобилизуют кожу вниз до уровня CMC и затем под нижним склоном железы до достижения грудной фасции. Затем производят мобилизацию основания железы по грудной фасции до верхней границы отслойки. Латерально диссекция должна быть ограничена, чтобы избежать повреждения межреберных нервов.
Техника маммопластической операции. Этапы маммопластики по D. Marchac: А – кожа мобилизована с нижней горизонтальной линии D – Е вниз до уровня CMC и под нижним краем железы до достижения пекторальной фасции, Б – этап мобилизации основания железы по грудной фасции до верхней границы отслойки
Затем производят резекцию. Разрез начинают на каждой стороне по линиям В – D, С – Е. Производят его через кожу и всю толщу железы с оставлением медиального и латерального столбов. Верхняя граница резекции начинается на 1,5 см ниже нижнего края ареолы, также через всю толщу железы к грудной фасции.
В случаях выраженной гипертрофии дополнительно можно выполнить иссечение в области основания железы и произвести тримминг медиального и латерального столбов. Резекцию производят до тех пор, пока не достигают желаемого объема.
Этапы маммопластики по D. Marchac: А – разметка дополнительного иссечения в области основания железы, Б – этап резекции центральной порции железы в случае выраженной гипертрофии
Пенсия железы. Используется долгорассасывающийся шовный материал. В области верхней границы отслойки недалеко от ключицы накладывают узловой шов к грудной фасции, захватывая глубокие отделы основания железы на 2 см выше ареолы. Данный шов должен располагаться строго на оси МЖ, плицируя верхнюю часть железы, тем самым наполняя верхние квадранты и подтягивая всю железистую ткань вверх.
Этапы маммопластики по D. Marchac: А – разметка иссечения в области основания железы и резекции центральной порции в случаях выраженной гипертрофии, Б – узловой шов к пекторальной фасции в области верхней границы отслойки недалеко от ключицы с захватом глубоких отделов основания железы на 2 см выше ареолы для подтяжки груди
Боковые столбы МЖ сводят к середине и сшивают на разных уровнях из глубины к поверхности. Железа конизирована и расположена в приподнятом положении. В этот момент можно визуализировать новый, более высокий уровень CMC.
Этапы маммопластики по D. Marchac: А – наложение шва для пексии, Б – шов расположен на оси МЖ, плицируя верхнюю часть железы, тем самым наполняя верхние квадранты и подтягивая всю железистую ткань вверх
Этапы маммопластики по D. Marchac: А – сшивание медиального и латерального столбов, Б – железа конизирована и расположена в приподнятом положении, определен новый, более высокий уровень CMC, и очерчена линия горизонтального разреза
Короткий горизонтальный рубец. На этапе вертикального шва закономерно формируется «собачье ухо» в области нижнего конца этого шва. D. Marchac предложил короткое горизонтальное иссечение (5 – 9 см, в зависимости от размера груди), подтягивая нижний кожный лоскут и тем самым визуализируя его избыток. При этом важно хорошо обезжирить каждую из сторон кожных лоскутов в области горизонтального разреза, чтобы легче было определить новую субмаммарную складку. Она обычно расположена в 1 – 1,5 см от старой CMC.
Этапы маммопластики по D. Marchac: А – короткое горизонтальное иссечение с подтягиванием нижнего кожного лоскута кверху и с визуализацией его избытка, Б – небольшой горизонтальный кожный карман между старой и новой CMC (заштрихован)
Коррекция ареолы. Обычно достаточно простого сшивания деэпидермизированного участка кожи, с кожей ареолы. Если остался избыток кожи, накладывают якорные швы вокруг ареолы, а избыток кожи деэпидермизируют и затем накладывают швы на рану.
Если остается значительное натяжение вокруг ареолы, то накладывают периареолярный шов по Benelli из медленно рассасывающегося шовного материала до необходимого диаметра новой ареолы.
Специальный бюстгальтер. При данной технике формируется небольшой горизонтальный кожный карман между старой и новой CMC. Они должны быть хорошо обезжирены, чтобы кожный лоскут плотно примыкал к грудной фасции. Для наилучшего его сращения используется компрессионный бюстгальтер со специальной давящей полоской в области CMC. Бюстгальтер носят 2 недели, не снимая, и только днем – в течение еще одного месяца.