Предоперационная разметка молочной железы
Пластическая хирургия. Предоперационная разметка молочной железы. Предсказать податливость тканей, которая, согласно сказанному выше, есть главный определитель формы контура 1 – 4, не могут никакие числовые измерения. Помогает только практический опыт (и то не всегда), поэтому разметка кармана, особенно нижней полуокружности, не может быть исчерпана никакими инструкциями, а требует обучения на практике с анализом результатов.
Основание МЖ по форме – чаще круг, но оно может иметь более вытянутую вертикальную (астеническое сложение) или горизонтальную (пикнитическое сложение) ось. Основание покоится на выпуклой поверхности грудной стенки, и латеральнее САК масса и поверхность МЖ больше по сравнению с той ее частью, что медиальнее САК. Поэтому CMC не концентрична САК (M. del Yerro, 2007). В результате УМ эти пропорции должны быть сохранены, т. е нижне-латеральный квадрант должен получить большее заполнение, чем нижне-медиальный, а САК должен стать ориентированным более сагиттально (кпереди). Необходимые измерения: дистанция яремная вырезка – САК (ЯВ – САК), периметр грудной клетки на высоте CMC (Т). Формула вычисления типа телосложения:
Т : ЯВ-САК = У.
У – это объективный показатель соотношения высоты и ширины торса, т. е. индикатор типа сложения. Если У больше 4,3 – тип пикнитический, если меньше 3,7 – астенический. Посредине – нормостенический. Главный параметр имплантата – ширина его основания. Высоту подбирают индивидуально: длиннее ширины для астеничной и короче ширины для пикнитичной грудной клетки.
Предоперационная разметка молочной железы. Относительно верхней полуокружности наши предложения много проще. На рисунке верхняя кромка имплантата никак не соотнесена с желаемым контуром верхнего склона увеличенной МЖ. Между тем, желаемый контур может быть легко имитирован женщиной перед зеркалом, глядя в профиль или 3/4. При гипомастии его исходная линия – это плавная линия S. Стандартное желание пациентки – изменить эту линию на прямую или слегка выпуклую. Двигаясь по меридиану от ключицы, отмечаем точку начала западения этой линии. Размечаем верхний край кармана на 2 – 3 см ниже этой точки для плавности перехода. В итоге получаем точку верхней кромки имплантата на меридиане.
Верхняя граница кармана. Вид в 3/4. Пунктиром нанесены срединная линия и меридиан: А – метка 1 – начало излома книзу линии меридиана, метка 2 – на 2 – 3 см ниже обозначает будущую верхнюю кромку имплантата (диссекция кармана должна быть чуть выше), Б – верхняя кромка имплантата отодвигает покровы, лежащие выше нее, так, что линия меридиана верхнего склона становится прямой, подъем метки 2 вверх (увеличение площади) и увеличение проекции эндопротеза могут сделать эту линию выпуклой при желании пациентки
Определив таким образом верхнюю границу и наметив нижнюю (см. выше), мы получаем вертикальный размер имплантата. Он может быть больше горизонтального при астеническом сложении, как правило, равен ему при нормостеническом и меньше – при пикнитическом сложении пациентки. Это совпадает с алгоритмом разметки и выбора имплантата М. del Yerro (2007), но выгоднее своей простотой и наглядностью, нежели формула упомянутого автора.
Вид пациентки до (А) и после (Б) операции: А – высота кармана размечена на меридиане левой МЖ, имеющем вид плавной S, по схеме, представленной на рисунке, Б – после операции меридиан имеет вид почти прямой от ключицы до соска
Осталась латеральная граница. Ее определение вытекает автоматически из трех других. Латеральная стенка кармана служит первым и главным резервом расширения последнего при его тесноте, т. е. жесткость ее разметки не имеет смысла.
Завершая, еще раз подчеркнем, что разметка не может диктовать окончательные размеры кармана. Установка избранного имплантата часто показывает неадекватность кармана, созданного, казалось бы, по самым предусмотрительным расчетам. Приходится его извлекать и продолжать диссекцию. Вот откуда вытекает необходимость интраоперационного применения сайзеров, способных показать недочеты диссекции еще до вскрытия упаковки с эндопротезом.