Восстановление мышечно-апоневротического каркаса
Пластическая хирургия. Восстановление мышечно-апоневротического каркаса. Производят при диастазе прямых мышц живота (обычно послеродовых), расслаблении мышечно-апоневротического каркаса вследствие гипотрофии мышц и растяжения фасциальной системы, при наличии дефектов апоневроза, мышечных грыж, необходимости сужения талии. Выполняют под обязательным опосредованным контролем динамики внутрибрюшного давления в процессе манипуляции. В большинстве случаев достаточно регистрации сопротивления давления «на вдохе», производимого по показаниям соответствующего манометра наркозного аппарата (не должно превышать 50 мм водн. ст., оптимальное – не более 10 – 15 мм водн. ст. по сравнению с предоперационным показателем). В выделенной группе риска возникновения осложнений вследствие повышенного внутрибрюшного давления (ожирение с И МТ> 35 кг/м2, нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, риск возникновения тромбоэмболических осложнений и т. д.) используют более объективную методику измерения давления в мочевом пузыре (оптимальное повышение не более чем на 12 – 15 мм рт. ст.).
Восстановление мышечно-апоневротического каркаса. Коррекцию тонуса мышечно-апоневротического каркаса производят по трем направлениям: ликвидация диастаза прямых мышц живота, укрепление фасциального каркаса косых мышц, а также устранение грыжевых ворот и имеющихся дефектов передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота ликвидируют сшиванием по типу пликации или дубликатуры апоневроза со сведением прямых мышц живота с предварительным рассечением переднего листка влагалища прямых мышц или без него.
Дубликатура передних стенок влагалищ прямых мышц живота: А – выше пупка, Б – ниже пупка, В – на уровне пупка, Г – на поперечном срезе
Наиболее частым является метод непосредственного сшивания краев диастаза с применением пластики апоневроза по Шампионеру с погружным (узлом вглубь) возвратным 8-образным швом по Koontz – Kelly – Бородину проленом 1/0 или капроном (с наложением второго ряда швов проленом 1/0).
Устранение диастаза прямых мышц живота пликацией апоневроза по Шампионеру возвратным 8-образным швом
При методе О. Ramirez производят раздельное соединение рассеченного переднего листка влагалища прямых мышц. Края рассеченных листков апоневроза сшивают с аналогичными с противоположной стороны проленом 1/0.
Для усиления эффекта паралигатурной фиксации автор главы помещает между поверхностями апоневроза сшиваемых краев диастаза проленовую сетку, используемую в герниопластике, размером около 3x3 мм.
При выполнении пластики апоневроза в обоих случаях необходимо следить, чтобы линия швов не пальпировалась через кожу. При необходимости накладывают второй ряд погружных швов нитями пролен 4/0 с закрытием первого ряда швов.
Пликацию релаксированных фасций косых мышц производят в областях наибольшего расслабления, обычно симметрично косо параллельно гребню подвздошной кости, однако при формировании талии – перпендикулярно последней.
Пластику при грыжах передней брюшной стенки производят по соответствующим клинической ситуации методикам, в том числе при больших размерах грыжевых выпячиваний или при наличии противопоказаний к уменьшению объема брюшной полости – с применением синтетических материалов, в частности, проленовой сетки.
Схема метода О. Ramirez: А – рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота, Б – края сшиты, стрелками указаны направления сближения тканей, В – схемы операции на поперечном срезе
Схема пластики апоневроза с применением прокладок из проленовой сетки: 1 – проленовая сетка, 2 – апоневроз прямой мышцы живота, 3 – прямая мышца живота, 4 – фиксирующая лигатура
Направление пликации апоневроза наружных косых мышц живота