Фиксация кожного трансплантата
Пластическая хирургия. Фиксация кожного трансплантата. Швы. Наложение швов – это наиболее распространенный метод сопоставления краев трансплантата и реципиентного ложа. Швы могут быть узловыми, непрерывными или и теми, и другими. Концы нитей узловых швов завязывают над специальной (в виде подушечки) повязкой для дополнительной иммобилизации трансплантата. Лучше использовать нерассасывающиеся нити, но у детей можно применять рассасывающийся материал, чтобы в дальнейшем не снимать швы.
Для лучшей адаптации краев трансплантата и толстого края принимающего ложа накладывают шов, захватывающий трансплантат на расстоянии 4 – 5 мм от его края, а также подкожные ткани по краю раны, прошивают кожу, после чего шов завязывают.
Фиксация кожного трансплантата. Давящая повязка для кожного трансплантата
Если краем воспринимающего ложа является кожный лоскут, то необходимо лучше зафиксировать трансплантат к дну раны, чтобы кровь или экссудат из-под лоскута не затекли под трансплантат.
Кожный пластырь и клеи. Микропористая хирургическая адгезивная пленка (Steri Strips) или один слой марли, приклеенный к коже вокруг краев раны, могут быть использованы для фиксации трансплантата. Полоски пластыря обычно накладывают в радиальном направлении.
Дерматомный клей или метил-2-цианоакрилат также используются для фиксации трансплантата к коже по краям раны. Участок трансплантата, приклеенный поверх кожи, не выживает и впоследствии должен быть удален. Ни капли клея не должно попасть между трансплантатом и реципиентным ложем, т. к. питательные вещества не проникнут через слой клея – и трансплантат погибнет.
Кожные полоски хороши для фиксации трансплантатов на язвах нижних конечностей, где кожа тонка и атрофична, не держит швы, а при прошивании часто возникает кровотечение.
Трансплантаты без внешней фиксации. Фибрин, осаждающийся между трансплантатом и воспринимающим ложем, достаточно крепко их склеивает. Через несколько минут после укладки большинство трансплантатов фиксировано к ложу. Хотя такая связь не может противостоять существенной травме, она достаточна для удержания больших по площади, но тонких трансплантатов и марочных, большей толщины. Тенденция больших тонких расщепленных трансплантатов к ретракции ухудшает результаты при применении их для закрытия гранулирующих ран. Решением этой проблемы является наложение 4 швов по краям трансплантата подальше от краев раны, чтобы растянуть его. Это также предупреждает прорезывание швов и кровотечение из рубцово-измененного края. В дополнительном нанесении плазмы и тромбина на реципиентное ложе для улучшения фиксации трансплантата нет необходимости. Фибриноген и ферменты, превращающие его в фибрин, в достаточном количестве присутствуют в ране.
Повязки на трансплантат. Повязка, фиксируемая нитями, которыми подшит трансплантат, – это способ, обеспечивающий наилучшую иммобилизацию трансплантата, особенно на лице и шее, где сокращения мимических мышц делают ее особенно трудной.
Первый слой такой повязки – это неадгезивная марля (ломатюль), поверх нее накладывают шарик из смоченной физиологическим раствором марли, а затем завязывают нити, которыми подшит трансплантат, чтобы обеспечить на него определенное давление. Металлическая пластинка может быть положена в вату, чтобы препятствовать смещению трансплантата во время завязывания узлов.
Если края вокруг реципиентного ложа сухие, без воспаления и запаха, то повязка может быть снята на 5 – 7-е сутки. Если есть предположение того, что под трансплантатом скопится жидкость, несколько концов нитей можно оставить незавязанными, а после осмотра трансплантата через 1 – 2 дня – завязать. Края повязки должны осматриваться ежедневно, чтобы не пропустить момент развития инфекции. Если инфекция возникла, необходимо снять повязку, взять отделяемое раны на исследование и положить влажную повязку с физиологическим раствором.
Фиксация кожного трансплантата. Эпителиальная пломба (стент). Эта техника применяется при необходимости уложить трансплантат в губную или щечную борозды, полость орбиты, наружный слуховой проход, на внутреннюю поверхность носа или во влагалище. Контакт трансплантата с реципиентным ложем обеспечивается обертыванием его вокруг предварительно сформированной из акрила, силикона или подобного материала модели. После того как сформировано реципиентное ложе, необходимо получить слепок с него из акрила или подобного материала. После затвердевания раствора на модель наносят клей, и трансплантат укладывают эпителием внутрь. Можно изготовить вторую модель и использовать ее в качестве более легкого постоянного сплинта. Последний может быть установлен через 7 дней – после первой ревизии трансплантата. Важно не оставлять полость без сплинта, т. к. трансплантат контрагирует и полость облитерируется. Для длительного ношения сплинт должен быть легким. При нахождении в носу сплинт должен обеспечивать возможность дыхания через нос.
Для длительного ношения (пока будет происходить контракция трансплантата) во рту сплинт может быть фиксирован к зубам. Модель может быть приготовлена до операции и окончательно сформирована во время нее. Кожные трансплантаты, пересаживаемые на слизистые, особенно склонны к контракции, соответственно сплинты необходимо держать от 3 до 6 месяцев. Кожные трансплантаты, пересаженные на надкостницу верхней или нижней челюсти, напротив, не контрагируют.
Открытое ведение. Оставление трансплантата в открытом виде используется в таких областях, как лицо, шея, туловище, где движения мышц под повязкой будут разобщать трансплантат с реципиентной поверхностью. При пересадке марочных трансплантатов на гранулирующие раны для лучшего наблюдения за состоянием раны тоже может применяться именно открытый метод. Контакт с одеждой может быть устранен применением проволочных или картонных протекторов. Эта методика упрощает контроль над трансплантатом и удаление жидкости под ним. У детей и лиц с неадекватным поведением эта методика не применяется.