Предоперационные факторы результата пересадки мышц
Пластическая хирургия. Предоперационные факторы результата пересадки мышц.
Успех пересадки мышцы обеспечивается тремя группами факторов: предоперационными, интра- и послеоперационными.
1. Предоперационные факторы.
1.1. Отбор пациентов и планирование операции.
Для пересадки мышцы необходимы следующие условия:
• обязателен полный объем пассивных движений в суставах поврежденной конечности (плечевом, локтевом, в пястно-фаланговых и в проксимальных межфаланговых суставах),
• необходима стабильность проксимально расположенных суставов,
• важным условием является хорошее скольжение сухожильной части трансплантата, которое обеспечивается окружением ее полноценными тканями,
• наличие защитной чувствительности кисти, без которой восстановление движений будет бессмысленным,
• в реципиентной зоне должны иметься подходящие для анастомозирования сосуды, способные обеспечить хороший кровоток в трансплантате без ущерба для кровоснабжения верхней конечности,
• наличие состоятельного двигательного реципиентного нерва – обязательное условие для полноценной реиннервации трансплантата.
R. Manktelow и R. Zuker (1983 – 1989) считали, что клинических данных вполне достаточно, чтобы правильно выбрать реципиентный нерв. В сомнительных случаях рекомендована предварительная биопсия нерва с его нейрогистологическим исследованием на предмет наличия пригодных для реиннервации трансплантата фасцикул. На практике прямой шов нерва трансплантата с нервом замещаемой мышцы не всегда выполним, поэтому выбор реципиентного нерва чаще всего определяется близостью сохранных моторных волокон к воротам пересаживаемой мышцы. При отрывах от спинного мозга С5 – Thl в качестве реципиентных используются те же нервы, что и для невротизации (добавочный, межреберные, диафрагмальный и т. д.). При планировании пересадки мышц на предплечье в ходе реконструктивной операции показано так называемое «банкирование» нервов, т. е. шов проксимального конца нервного трансплантата с нервом-невротизатором в области ПС или в верхней трети плеча и проведение трансплантата в подкожном туннеле до локтевого сустава или верхней трети предплечья. Регенерация волокон через трансплантат контролируется тестом Тинеля. Перед пересадкой мышцы желательно гистологическое исследование дистального отдела аутонервного трансплантата.
При планировании операции необходимо учитывать индивидуальные пожелания пациентов, их профессиональную деятельность и поддерживать их мотивацию к длительному, упорному лечению в послеоперационном периоде.
1.2. Выбор донорской мышцы.
Нужно учитывать анатомические, микрососудистые и динамические факторы. Анатомические факторы – это длина мышцы и сухожилия, синтопия нервно-сосудистой ножки, ее длина и вариабельность. Динамические факторы – мышца должна быть достаточной силы и иметь амплитуду больше, чем требуется для восстановления функции в реципиентной зоне (табл. 10). Большинство авторов считают предпочтительными для пересадки на верхнюю конечность тонкую и прямую мышцы бедра, ШМС, большую грудную мышцу. Помимо вышеуказанных мышц для свободной трансплантации могут быть использованы напрягатель широкой фасции, полусухожильная, короткий разгибатель пальцев стопы, передняя зубчатая и другие скелетные мышцы. Все эти мышцы обладают рядом положительных качеств и преимуществ по сравнению с тонкой мышцей бедра, но проигрывают ей в главном – в величине экскурсии.