Транспозиция сосково-ареолярного комплекса с отделением чехла
Пластическая хирургия. Транспозиция сосково-ареолярного комплекса с отделением чехла. Victor Aubert (1923) во Франции, а несколькими неделями позже Fritz Lotsch (1923) в Германии описали операцию «закрытой» транспозиции (интерполяции) САК, при которой его перемещали под «чехлом» в сделанное в коже отверстие, «рождая», подобно пуговице из петлицы. Хотя первый шаг по транспозиции васкуляризированного САК был сделан до них, эти авторы стали первыми, кто осмелился широко разделить «чехол» и «наполнитель», закладывая основы подхода 2. Этот подход дает возможность свободной редрапировки отделенного «чехла», но жертвует непрерывностью SFS от retinacula cutis до куперовской поддерживающей сети паренхимы. Если принять состоятельность SFS как главный фактор стабильности МЖ, то после таких операций рецидив птоза более вероятен. Сторонники этого подхода парируют данное соображение, выдвигая представление о коже как главном факторе стабилизации формы МЖ, т. е. о «кожном бюстгальтере».
Транспозиция сосково-ареолярного комплекса с отделением чехла. Варианты подкожной «закрытой» транспозиции САК на ножке, состоящей из всей железы, оставшейся после резекции ее нижней части. На авторство претендовали все перечисленные на схеме хирурги, а также Louis Dartigues. Наиболее детальное описание дал Raymond Passot в 1925 году. Операция требует очень широкой мобилизации «наполнителя» от «чехла», до самой ключицы, резекции «наполнителя» и «горизонтальной» резекции нижней части «чехла» с длинным рубцом в CMC, т. е. решает задачи модификации (резекция и краниализация) «наполнителя», транспорта САК и, впервые, редрапировки «чехла», отделенного от паренхимы. Неизбежно уплощение груди, поскольку укорочены лишь меридианы полусферы, а ее ширина (длина параллелей) остается прежней. Впрочем, уплощения легко избежать, добавив вертикальный шов кожи (укорочение параллелей)
В разделе «Кровоснабжение...» этот подход назван именем Hermann Biesenberger (1928), т. к. именно его операция получила наибольшее распространение к середине XX века. Росло и число сообщений о недовольстве пациенток уплощенной формой груди, а также об ишемии кожи, вплоть до некроза САК, которая была следствием изоляции его от подкожного сплетения, сформированного прямыми перфорантами, и компрометированием оставшихся непрямых перфорант вследствие модификации наполнителя, их несущего.
Операция Н. Biesenber^er (1928) : А – полное отделение «чехла» за исключением медиальной трети МЖ, где его связи с «наполнителем» сам Бейзенбергер рекомендовал щадить. Резекция паренхимы в виде буквы S, обнажающая латеральный край большой грудной мышцы, Б – поворот и сшивание оставшейся паренхимы, несущей САК (транспорт САК), очевидно, требующие мобилизации ее каудальных отделов от фасции, В – редрапировка «чехла», демонстрирующая появление его избытков, и разметка отверстия для нового положения САК, Г – финальный шов в виде перевернутой буквы Т. Горизонтальная составляющая в CMC – след иссечения-вертикальных избытков «чехла» (укорочения меридианов), а вертикальная составляющая между ареолой и CMC след иссечения избытков кожи по горизонтали (укорочения параллелей)
Отсюда большое число частных вариаций на основе этого подхода. В стремлении придать «наполнителю» более коническую форму менялись варианты резекции паренхимы. Вместе с тем радикальность модификации «наполнителя» была ограничена невозможностью ретромаммарной мобилизации, чреватой повреждением непрямых перфорант, т. е. была ограничена опасностью ишемии САК. Эта опасность заставляла выполнять процедуру в два этапа. На первом, как обычно, широко отделяли «чехол» от паренхимы, но только в верхней части МЖ. Всю нижнюю, птозированную часть железы перемещали краниально вместе с САК как его питающую ножку и отсекали лишь на втором этапе, дождавшись полного приживления САК на новом месте. Здесь мы видим отступление от подхода 2, требующего циркумареолярного полного отделения САК от кожи, в сторону временного сохранения сосудистых связей САК с кожей.
Транспозиция сосково-ареолярного комплекса с отделением чехла. Частные варианты реализации подхода 2 – широкого отделения «чехла» и редрапировки его в качестве «кожного бюстгальтера». Вид резекции паренхимы (черный цвет) определялся стремлением воссоздать железистый конус, а также зависел от представлений автора об оптимизации кровоснабжения САК
Реализация подхода 2 в два этапа, черным цветом обозначен вариант резекции наполнителя. Операция Joseph (II) является прототипом современной методики перемещения САК на нижней дермогландулярной пирамидальной ножке J